¿Cómo usar un seguro de gastos médicos mayores en caso de un siniestro?
Para comenzar debemos tener presente que una póliza de este tipo está diseñada para cubrir accidentes y/o enfermedades, que estén diagnosticadas, sustentadas con estudios de laboratorio y amparadas o cubiertas por la póliza, otro factor importante a considerar es que todas las pólizas de gastos médicos cuentan con periodos de espera los cuales deben de cumplirse para poder hacer uso del seguro para determinadas enfermedades, estos periodos se detallan en las condiciones generales de cada póliza.
Se deben de tener en consideración que una póliza de gastos médicos cubre los gastos que sean relacionados directamente al padecimiento y/o enfermedad, estudios, medicamentos y/o insumos que no sean relacionados aún estando indicados por el médico tratante no entran en cobertura del seguro, en esto también se incluyen los medicamentos en fase de prueba o experimentales, así como preventivos y suplementos.
¿En qué casos no cubre el seguro de gastos médicos mayores?
En caso de enfermedades preexistentes, es decir cualquier enfermedad y/o padecimiento que iniciara síntomas y diagnóstico previo a la contratación de una póliza de seguro, dentro de estos también se consideran a los recién nacidos fuera de vigencia.
Lesiones o accidentes provocadas por deportes peligrosos, actividades de alto riesgo, participación en huelgas, así como lesiones autoinfligidas.
Los tratamientos de carácter estético no están cubiertos por las pólizas de gastos médicos.
¿Qué debo de conocer para hacer un uso efectivo de mi póliza?
Primero debemos tener en consideración la suma asegurada con la que cuenta nuestra póliza, dependiendo el tipo de póliza puede ser global o por padecimiento, en cuanto ésta llegue a su fin la aseguradora nos dejara de brindar protección.
Las pólizas cuentan con deducible y coaseguro, el primero se establece en un monto fijo y el segundo se determina por medio de porcentaje, ambos conceptos deben de ser cubiertos por el asegurado, para poder hacer uso de la póliza el gasto por enfermedad debe ser mayor al deducible, en accidente en algunos casos se da cobertura eliminando el deducible
Conocer el nivel hospitalario con el que cuenta la póliza, así como la red de hospitales que le corresponde será de gran ayuda para evitar penalizaciones por ingresar a hospitales de mayor nivel.
La póliza de gastos médicos puede ser utilizada para reembolsos, pago directo o programación de cirugía:
Reembolsos: El asegurado cubre los gastos de hospital, honorarios médicos, farmacia, estudios de laboratorio entre otros y posterior ingresa la reclamación con la documentación correspondiente a la aseguradora, en este proceso del finiquito resultante en caso de ser procedente se retiene el deducible y el coaseguro.
Pago directo: Aplica solo para hospitales de red, el ingreso deberá de ser por una urgencia o emergencia médica real, en esta forma la aseguradora se encarga de realizar el pago al hospital al momento del egreso, cabe mencionar que se validará por medio del área de dictamen la procedencia del siniestro.
Programación de cirugía: Por medio del agente de seguros se ingresa la documentación a la aseguradora, la cual dará como respuesta cartas con suma asegurada preautorizada para gastos de hospital y honorarios médicos.
Cabe mencionar que en todos los casos el envío de la documentación no implica la aceptación del siniestro por parte de la aseguradora por lo cual te sugerimos acercarte con alguno de nuestros asesores para una mayor orientación sobre tu trámite.
